Apply for 2020-2021 – Heritage Academy

Texas Education Agency

CHARTER STUDENT ADMISSION APPLICATION

Student Information (Información Estudiantil)

Required Information (información requerida)*

Please enter name as shown on birth certificate (Por favor ingrese el nombre como se muestra en el certificado de nacimiento)

Last Name (Apellido)*

Suffix (Sufijo)

First Name (Primer Nombre)*

Middle Initial (Inicial del segundo nombre)*

Date of Birth (Fecha de nacimiento)*

Gender (Género)*

Grade Applying For (Grado que solicita)*

Voluntary Information (información voluntaria)

Student Identification Number (if known) or Last four (4) digits of Social Security Number (SSN) (Número de identificación del estudiante (si se conoce) o Últimos cuatro dígitos del Número de Seguro Social)

If yes, please enter the name of the student's sibling, staff, or board member. (En caso sí, ingrese el nombre del hermano, el personal o el miembro de la junta)

I have another child attending this charter school. (Tengo otro hijo que asiste a esta escuela charter)

Yes
No

Name of sibling (Nombre del hermano)

This is a child of a staff or board member. (Este es un hijo de un miembro del personal o de la junta)

Yes
No

Name of the staff or board member. (Nombre del personal o miembro de la junta)

Primary Guardian Information (Tutor Legal)

Last Name (Apellido)*

First Name (Primer Nombre)*

Street Address of Primary Residence (Dirección de la residencia principal)*

Street Address (Dirección) City (Ciudad) State (Estado) Zip Code (Código Postal)

Contact Phone Number (Teléfono de contacto)*

Email Address (Correo Electrónico)

Certification*

Certification

By checking this box, I certify to the best of my knowledge and belief that the information in this application is complete and accurate, I am the legal guardian of the child listed above, and I understand that any false information, omission, or misrepresentation of facts may result in the rejection of this application or future dismissal of the applicant.
CERTIFICACION (Requerida): Al marcar esta casilla, certifico a mi leal saber y entender que la información en esta solicitud es completa y precisa, soy el tutor legal del niño mencionado anteriormente, y entiendo que cualquier información falsa, omisión, o la tergiversación de los hechos puede resultar en el rechazo de esta solicitud o en el futuro despido del solicitante.

This school does not discriminate on the basis of sex, national origin, ethnicity, religion, disability, or academic or athletic ability.
Esta escuela no discrimina por sexo, origen nacional, etnia, religión, discapacidad, or capacidad académica o atlética.